Планирование дентальной имплантации при дефиците костной ткани и профилактика операционных рисков - Ушаков А.И.

« Назад

Планирование дентальной имплантации при дефиците костной ткани и профилактика операционных рисков - Ушаков А.И. 09.02.2017 10:26

Стоматологическая имплантология является относительно молодой, но быстроразвивающейся наукой. Активно разрабатываются и внедряются новые виды дентальных имплантатов, биокомпозиционных материалов, способы операций (Иванов С.Ю., 2000г ; Панин А.М.,2004 г.; Ломакин М.В., 2001г.; Гончаров И.Ю., 2008г.,2009 г.; Branemark P-I Tolman D.E. 1998 г.; Babbush C.A. 2001 г.; Martin M.J., Buckland-Wright J.C., 2007г.). Лучевая диагностика - важная и неотъемлемая составляющая современной стоматологической имплантологии.

Основной лучевой методикой в дентальной имплантологии считается ортопантомография. На этапе планирования операции она применяется для оценки состояния зубных рядов, костной структуры в зоне дефекта зубного ряда. По ортопантомограммам определяется высота альвеолярных гребней, оценивается расстояние до верхних стенок нижнечелюстных каналов и ментальных отверстий на нижней челюсти, а на верхней челюсти- состояние нижних отделов верхнечелюстных пазух. Кроме того, применение маркировочных меток позволяет спланировать место установки будущих имплантатов (Иванов С.Ю., Базикян Э.А., Бизяев А.Ф. и др., 2004г.; Sevetz E .B 2006 г.). Ортопантомография также широко используется в послеоперационном периоде, в том числе для диагностики ранних или отдаленных осложнений (Базикян Э.А., 2001г.; Fennis JP, Stoelinga PJ. Jansen JA. 2004 г.).

Компьютерная томография, используемая в настоящее время в качестве дополнительного метода, позволяет значительно расширить диагностические возможности ортопантомографии. Метод дает возможность измерить не только высоту, но и ширину альвеолярных отростков, достоверно определить денситометрические характеристики костной структуры челюстей,  оценить ход нижнечелюстных каналов, состояние слизистой оболочки верхнечелюстных синусов, выявить сопутствующие заболевания (Кулаков А.А., Рабухина И.А., Аржанцов А.П., Подорванова С.В. Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш. 2004 г., 2006 г.; Соловьева Л.Г. 2008 г.; Misch C.E., 1999г.; Babbush CA. 2001 г.)

С помощью современных специализированных программ компьютерной томографии стало возможным создание анатомических и трехмерных моделей челюстей, что позволяет в сложных ситуациях правильно спланировать операцию имплантации, выбрать оптимальные имплантаты и математически рассчитать места их установки (Перова М.Д. 2000 г.; Робустова Т.Г., 2003 г., Робустова Т.Г., Даян А.В.и др, 2008 г. ; Misch C.M. 2005 г.; Crespi R, Capparè P, Gherlone E. 2009 г.).

В отечественной и зарубежной литературе встречается небольшое количество публикаций, посвященных современной лучевой методике –дентальной объемной томографии, позволяющей получить исчерпывающую диагностическую информацию о состоянии зубочелюстной системы, что в ряде случаев позволяет отказаться от компьютерной томографии при планировании дентальной имплантации, снизить лучевую нагрузку на пациента.

В настоящее время достоверно не определены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики (ортопантомографии, микрофокусной рентгенографии, мультиспиральной компьютерной томографии и дентальной объемной томографии) в дентальной имплантологии, полностью не описана лучевая семиотика состояния зубочелюстной системы при стоматологической имплантации. Не сформулированы показания к выполнению различных лучевых методик, не  разработаны алгоритмы лучевого обследования пациентов на всех этапах стоматологической имплантации. Таким образом, эта проблема требует дальнейшего всестороннего изучения.

При планировании дентальной имплантации необходимо правильно выбрать место установки имплантата, тип имплантологической системы, оценить возможное количество устанавливаемых имплантатов. Решающее значение имеет костная структура челюстей, о достоверном состоянии которой можно судить только по результатам лучевых методов исследования. На предоперационном этапе  чрезвычайно важно правильно определить размеры альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, вид адентии, выявить степень атрофии костной ткани челюстей, оценить ее архитектонику и плотность для решения основных задач планирования дентальной имплантации и прогнозирования лечения.

Так как практические врачи решают разные по клинической ситуации задачи, необходимо изучить различные методы диагностики, стандартизировать схему обследования пациента для  костно-реконструктивной операции при дефиците костной ткани. Это позволит выбрать наиболее оптимальный хирургический метод, определить количество биоматериала и решить вопрос об этапности операций. Такая позиция должна использоваться в каждом индивидуальном случае пластики при дефиците костной ткани,  что определит разные варианты операции и профилактическую направленность комплексного лечения пациентов для снижения процента осложнений. Поэтому требуются единые подходы в диагностике и разработка дифференцированных методов реконструкции при дефиците костной ткани для и при зубной имплантации и методик профилактики осложнений, что и явилось целью настоящего исследования.

Материалы и методы исследования. Настоящее исследование основано на результатах костно-пластических операций в период 2007-2011 г.г. у 356 больных с деформацией, атрофией костной ткани альвеолярного отростка  челюсти для установления внутрикостных зубных имплантатов. Они были в возрасте от 25 до 70 лет. Из них женщины составляли 215 чел., мужчины 141 чел. Пациенты с дефицитом костной ткани на верхней челюсти составили 203 чел . с дефицитом кости на нижней челюсти 153 чел. Нами проводилась оценка функционального состояния организма и использовались различные методы предоперационной подготовки в зависимости от сопутствующих болезней, иммунных показателей.

   При подготовке пациента к операции стоматологической имплантации в ряде случаев возникает необходимость выполнения дополнительных костно-реконструктивных операций с целью восстановления достаточного объема и формы альвеолярных отделов челюстей. Как правило, подобные ситуации связаны с атрофией альвеолярных гребней, постэкстракционными состояниями, реже- с неблагоприятными анатомическими условиями (например, критически низким расположением нижней стенки верхнечелюстной пазухи).

Для проведения оперативных вмешательств проводилось комплексное обследование: клиническое, антропометрическое, рентгенологическое, исследование моделей челюстей. Рентгенологическое исследование состояло из изучения прицельных снимков челюстных сегментов, в том числе окклюзионных ортопантомограмм с маркировочными шариками или сеткой,  рентгеновской компьютерной томографии.

При планировании реконструктивно-восстановительных операций необходимо точно оценить размеры дефекта кости, степень деформации альвеолярных гребней, что позволит правильно выбрать методику операции костной пластики. Основными видами таких операций являются пластика с фиксацией трансплантационного материала «внакладку» и пластика с фиксацией материала внутрь кости. Также, по необходимости, могут выполняться репозиция нижнего альвеолярного нерва или поднятие дна верхнечелюстной пазухи (открытый или закрытый синуслифтинг). Кроме этого, использование костно-пластических материалов может быть необходимо при одномоментной операции имплантации или  для заполнения околоимплантационного дефекта в лунке удаленного зуба.

          В качестве трансплантатов использовались ксеногенные костнопластические материалы (КПМ)  OsteoBiol® - «Apatos»,  «Gen-os» ,  «mp3», «Dual-Block» , а также их сочетания. Для закрытия биоматериала и лучшей его адаптации к кости применялась мембрана «Evolution».

                   Наряду к клиническим обследованием планирование этапов лечения проводилось на основании данных лучевой диагностики. Согласно  использованного метода лучевой диагностики все пациенты были разделены на три группы . В первую группу вошли пациенты у которых план лечения составлялся по результатам ортопантомограммы, по вторую группу вошли пациенты у которых планирование проводилось по результатом мультиспиральной компьютерной томографии(МСКТ)  и в третью группу пациенты у которых планирование проводилось по результатам дентальной объёмной томографии (ДОТ).

Все операции проводились в амбулаторных условиях, с премедикацией, под проводниковой и инфильтрационной анестезией анестетиками амидного ряда. В зависимости от объема операции в послеоперационном периоде назначали антибиотики, десенсибилизирующие и обезболивающие лекарственные средства. При поднятии верхнечелюстной пазухи рекомендовали следующий режим - не надувать щеки, не сморкаться, не есть в течении 2 нед. на стороне операции, спать и лежать на противоположной стороне, закапывание в нос сосудосуживающих капель. Отдаленные результаты прослежены от одного года до четырёх лет.

 

          У пациентов первой группы определить размеры  толщины   

альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти по данным традиционных рентгенологических исследований было невозможно. При ортопантомографии плотность и качество костной ткани челюстей оценивается ориентировочно. При рентгенологическом исследовании пациентов первой группы визуализация верхнечелюстных пазух была крайне затруднительна.

      Во вторую группу вошли пациенты с вторичной адентией, планирование стоматологической имплантации у которых осуществлялось с помощью ортопантомографии и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).

Критерии оценки  результатов традиционных рентгенологических методик были аналогичны во всех группах пациентов. Ортопантомография позволила лишь ориентировочно судить о состоянии челюстей в области планируемой операции. Преимущество МСКТ при планировании имплантологического лечения заключается в возможности точной оценки параметров альвеолярных отростков верхних челюстей и альвеолярных частей нижних челюстей. Метод  позволяет достоверно судить не только о высоте альвеолярных гребней челюстей, но и их толщине, что играет первостепенную роль в выборе тактики имплантологического лечения.

Существенным достоинством  компьютерной томографии по сравнению с ортопантомографией можно считать возможность получения точной и достоверной информации о состоянии альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти во всех отделах, что чрезвычайно важно в оценке состояния фронтальных отделов челюстей, адентия которых очень часто сопровождается значительной потерей костной ткани. Данные оценки состояния альвеолярных гребней челюстей у пациентов второй группы, полученные с помощью МСКТ, значительно превзошли  результаты не только клинического обследования, но и традиционного рентгенологического (ортопантомографии).

В третью группу вошли  пациенты с вторичной адентией, у которых планирование дентальной имплантации осуществлялось с помощью традиционных рентгенологических методик (преимущественно ортопантомографии) и дентальной объемной томографии (ДОТ).

         Также как и в других группах обследованных пациентов, традиционные рентгенологические методики не позволили составить полное  представление о состоянии альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти в месте предполагаемой имплантации. А объем диагностической информации, получаемый с помощью дентальной объемной томографии, был сопоставим с возможностями мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и являлся основополагающим в выборе тактики оперативного лечения.

     Преимуществом дентальной объемной томографии (ДОТ) перед мультиспиральной компьютерной томографией (МСКТ)  явились менее выраженные артефакты от металлических структур (металлокерамических коронок, штифтов, пломбировочного материала), что позволило лучше оценить все параметры костной ткани в области планируемой имплантации (размеры, плотность, архитектонику альвеолярных костей).

       Дентальная объемная томография позволила достоверно определить архитектонику и плотность костной ткани челюстей в месте предполагаемой имплантации. Только высокотехнологичные методы лучевой диагностики позволяют получить достоверную информацию о рельефе нижних стенок верхнечелюстных пазух, стенок полости носа, их состоянии и взаиморасположении.  Наиболее сложной задачей при планировании имплантации на нижней челюсти является оценка расположения нижнечелюстного канала.

          При подготовке пациента к операции стоматологической имплантации в ряде случаев возникает необходимость выполнения дополнительных костно-реконструктивных операций с целью восстановления достаточного объема и формы альвеолярных отделов челюстей. Как правило, подобные ситуации связаны с атрофией альвеолярных гребней, постэкстракционными состояниями, реже- с неблагоприятными анатомическими условиями (например, критически низким расположением нижней стенки верхнечелюстной пазухи).

     Для оценки эффективности костно-реконструктивных операций перед выполнением дентальной имплантации, а также в послеоперционном периоде,  необходимо правильно интерпретировать рентгенологическую семиотику различных костнопластических материалов на разных этапах лечения пациентов.  При использовании аутотрансплантантов из донорских областей (подбородка, области наружной косой линии, ветви нижней челюсти, гребня подвздошной кости, большеберцовой кости) целесообразно проводить оценку их состояния в динамике по плотности, соответствующей данным анатомическим структурам, и степени выраженности остеоинтеграции, а также проводить анализ состояния донорского ложа. 

    Нами проведена первичная оценка плотности костнопластических материалов с помощью компьютерной томографии. Для оценки рентгенологической плотности костнопластических материалов мы использовали мультиспиральную компьютерную томографию ( МСКТ) и дентальную объёмную компьютерную томографию (ДОТ)  с оценкой результата по шкале Хаунсфилда

 

         Наибольшую трудность представляет собой оценка эффективности реконструктивной операции с использованием других костно-пластических материалов, различающихся по химическим свойствам, структуре, срокам остеоинтеграции и, соответственно, рентгенологической семиотике в разные периоды проводимого лечения.

         С этой целью было проведено экспериментальное исследование по оценке рентгенологических характеристик и свойств некоторых основных материалов, применяемых в реконструктивной хирургической стоматологии.

         Для эксперимента был взят препарат нижней челюсти с удаленными зубами, в лунки которых были помещены следующие костно-пластические материалы:  «Apatos»,  «Gen-Os», «mp3», костный блок «Dual Block».  Предварительно смоченные пластические материалы были помещены в лунки 4.5, 4.6 (проксимальный и дистальный корни), 4.7 и 4.8.

Для анализа рентгенологических характеристик костно-пластических материалов была проведена компьютерная томография (мультиспиральная и дентальная объемная) с измерением их плотности и описанием рентгенологических свойств.

Таким образом, только учитывая все особенности каждого костно-пластического материала (структуру, химический состав), сроки рассасывания, его рентгенологические характеристики, плотность можно корректно проводить оценку эффективности проводимых реконструктивных операций.

Традиционно рентгенологический контроль состояния области реконструктивно-восстановительной операции осуществляется дважды перед этапом установки имплантатов- сразу после выполнения реконструктивной операции и непосредственно перед дентальной имплантацией (как правило, через 5-6 месяцев).

При оценке  непосредственно после операции необходимо оценить правильность расположения костно-пластического материала, степень прилегания к костной ткани пациента в области операции, его рентгенологические свойства в зависимости от вида костнопластического материала, что достоверно и в полной мере позволяют сделать только МСКТ и ДОТ.

На дальнейших этапах следует оценивать рентгенологические признаки остеоинтеграции, структуру, плотность материала в зависимости от его вида, темпы и степень резорбции костнопластического материала, а также определять состояние окружающей костной ткани.

          Полученные результаты и их обсуждение.

1.      Поднадкостничная трансплантация проведена у 67 больных. Показанием для операции являлись недостаточная высота и ширина кости альвеолярного отростка и снижение окклюзионной плоскости. использовали ксеногенные костнопластические материалы (КПМ) OsteoBiol® - «Apatos»,  «Gen-os» ,   «mp3»,  »,  « Sp-Block»   , а также их сочетания. Предпочтение отдавали «mp3» (простота и контролируемость введения материала ) и «Dual Block»  (обеспечение жёсткого профиля создаваемого объёма костного материала). Спустя 4-5 мес. устанавливали имплантаты.  Остеокондуктивные материалы как клинически, так и рентгенологически к этому времени не реструктурировались в зрелую кость; остеоиндуктивные - представляли плотную минерализованную кость. Получен 100% успех у всех пациентов.. Срок контрольного наблюдения составил от одного года до четырёх лет.

2.      Накладная трансплантация с подготовкой кости проведена у 42 чел. Показанием для операции была - недостаточная ширина альвеолярной дуги и атрофия передней поверхности альвеолярного отростка, что создавало невозможность установления имплантата в правильное положение в соответствии с окклюзией. Для данного типа операций предпочтение отдавали костному блоку «Dual Block»  который обеспечивал создание жёсткого профиля создаваемого объёма костного материала и хорошо восстанавливает объём утраченной костной ткани с вестибулярной стороны альвеолярной части челюстей Для лучшей фиксации косные блоки фиксировали костными винтами и закрывали мембраной «Evolution». Рентгенологически через 6 мес. граница материнской и ремоделированного биоматериала не определялась. У двух больных в раннем послеоперационном периоде отмечалось расхождение единичных швов. Наличие мембраны позволило полностью сохранить костнопластический материал .После лечения заживление раны завершалось благополучно. Имплантаты и зубные протезы с опорой на них функционировали хорошо.

У двух пациентов через 2-3 года, за счет резцового перекрытия и функциональной перегрузки, зубные протезы на имплантатах стали подвижны и был утрачены. У остальных 40 чел. результаты операции хорошие. Срок контрольного наблюдения составляет от одного года до четырёх лет

3.      Трансплантация биоматериала внутрь кость проведена у 41 чел. Показанием к операции являлось - узкая альвеолярная дуга и необходимость ее смещения в вестибулярную сторону для правильных окклюзионных взаимоотношений. Образовавшиеся пустоты заполняли биоматериалом который закрывали мембраной «Evolution». Для данного типа операций предпочтение отдавали  костно-реконструктивным  материалам «Apatos»,  «Gen-os». Причем «Apatos» нами применялся у пациентов с 3 и 4 классом плотности костной ткани (по Misch), что обеспечивало повышение плотности костного регенерата в последующем, а   «Gen-os» у пациентов с 1 классом плотности костной ткани (по Misch), это позволяло получить костный регенерат меньшей плотности, что создавало лучшую  остеоинтеграцию дентальных имплантантов в последующем. Через 6 мес. на рентгенограмме и рентгено-компьютерной томографии  (РКТ) определялась кость плотного строения, имплантаты окружены и плотно сращены с костной тканью. У всех 41 пациентов достигнут 100% успех операции. Срок контрольного наблюдения составил от одного года до четырёх лет.

 4.     Реконструкция альвеолярного сегмента верхней челюсти доступом через альвеолярную дугу с поднятием дна верхнечелюстной пазухи. Операция проведена у 52 больных.

У всех 52 чел. функционирование имплантатов в протезных конструкциях проходило хорошо, у 4 чел. - спустя 1,5-2 года понадобилась смена зубного протеза. Срок контрольного наблюдения составляет от одного года до четырёх лет.

5.      Реконструкция альвеолярного отростка верхней челюсти доступом через переднелатеральную стенку с поднятием дна верхнечелюстной пазухи. Операция проведена у 56 чел.

Анализируя ремоделирование биоматериала по рентгенограмме и РКТ у 17 пациентов мы отметили, что к концу 4-го месяца тень костного регенерата была расплывчатой, кортикальная пластинка у дна верхнечелюстной пазухи не просматривалась, к концу 6-го месяца отмечена плотная структура реорганизованной кости.

У 29 чел. с одномоментной костной пластикой и имплантацией рентгенологические исследования, в том числе РКТ, показали, что кость через 6 мес. имела плотное строение, рисунок кости был несколько смазан. Четко прослеживалась кортикальная пластинка как по альвеолярной дуге, так и обращенная к верхнечелюстной пазухе. В динамике плотность ремоделированной кости увеличивалась через 2 года. По данным РКТ массив кости уменьшился в среднем по высоте на 2 мм, остался неизменным по горизонтальной и сагиттальной плоскостям.

У всех 56 чел. с отсроченной и немедленной имплантацией получены положительные результаты. Срок контрольного наблюдения составляет от 2 до 4 лет.

6.      Реконструкция альвеолярного отростка и тела верхней челюсти доступом через дистально-латеральную стенку с поднятием дна верхнечелюстной пазухи.

Операция показана при малом количестве кости в области моляров, пневматическом типе верхнечелюстной пазухи с низким расположением бухт, в том числе в области бугра верхней челюсти.

Операция проведена 98 больным. Из них 62 чел. осуществлено двухэтапное вмешательство и 36 пациентам одноэтапное ‑ костная пластика с установлением имплантатов.

. Из 96 пациентов у 14 больных окончательный минерализации материала через 12-18 мес. не происходило. Вместе с тем функционирование имплантатов было хорошим. Срок контрольного наблюдения от 2 до 4 лет. Из 615 имплантатов 606 функционируют 9 имплантатов были удалены через 2-3года  в связи с периимплантатом.

У пациентов 4,5,6 групп при операциях нами использовался материал «mp3» как наиболее адаптированный для операций по поднятию дна верхнечелюстной пазухи. Костное окно закрывали мембраной «Evolution». 

Эффективность операции реконструкции альвеолярного отростка челюстей  и зубной имплантации осуществляли на основании следующих признаков:

  1. жалоб больного, в том числе, на функцию зубного протеза с опорой на имплантат;
  2. клинической оценки зубного протеза с опорой на имплантат;
  3. состояния слизистой оболочки у шейки имплантата, плотность ее, глубины кармана, наличия кровоточивости при погружении зонда;
  4. рентгенологической картины кости вокруг имплантата;
  5. рентгенологической картины ремоделированной кости;
  6. состояния верхнечелюстной пазухи в соответствии с жалобами больного и состояния верхнечелюстной пазухи в рентгеновском отображении;
  7. индекса гигиены полости рта.

Традиционно считается, что установление имплантатов возможно только через 5-6 месяцев после пластики кости. Однако, проведенный нами сравнительный анализ двухэтапной и одноэтапной операций - пластики и немедленное и отсроченное установление имплантатов позволяет рекомендовать одновременное наращивание кости и имплантацию.

Все используемые нами биоматериалы были эффективны с учётом выбора материала для конкретного клинического случая . Следует рекомендовать сочетание их, особенно с аутокостью.

Таким образом, рентгенологическое исследование непосредственно в день выполнения костно-реконструктивной операции должно выполняться с целью оценки правильности расположения КПМ, его фиксации, степени прилегания к материнской кости, определения его однородности.

Тактика рентгенологического контроля эффективности костно-реконструктивных операций включала выполнение лучевых исследований сразу после выполнения хирургического вмешательства и через 5-6 месяцев (в зависимости от вида биоматериала и его свойств) перед следующим этапом лечения.

Критерии оценки эффективности костно-реконструктивной операции в динамике были следующие:

  1. Расположение костно-пластического материала по отношению к кортикальной пластинке альвеолярного гребня;
  2. Прилегание  КПМ к материнской кости;
  3. Степень и темпы неоостеогенеза и резорбции КПМ;
  4. Объем биоматериала (по сравнению с контрольным исследованием, выполненным сразу после костно-реконструктивной операции);
  5. Структура, однородность и плотность КПМ в зависимости от его вида (соответствие с нормальными значениями).

Планирование и контроль эффективности костно-реконструктивных операций были наиболее успешны у пациентов второй и третьей группы, где лучевое обследование проводилось с помощью высокотехнологичных методов, которые на этапе планирования позволили получить полную информацию о размерах и форме костных дефектов челюстей. Специализированное программное обеспечение дало возможность оценить необходимое количество костно-пластического материала для их возмещения.