Тактика лечения пациентов с дефицитом костной ткани челюстей, хирургические риски при дентальной импла - Ушаков А.И.

Тактика лечения пациентов с дефицитом костной ткани челюстей, хирургические риски при дентальной импла - Ушаков А.И. 09.02.2017 07:12

   Зубная имплантация при дефиците костной ткани сопряжена с рядом трудностей.

Кроме локальных и обще органных факторов трудности установления внутрикостных зубных имплантатов могут обуславливаться  анатомическими особенностями, которые формируются как в результате особенностей развития анатомии, так и связаны с атрофическими процессами (2, 5, 10,11,22).

В настоящее время известно много методов реконструкции  челюстей при дефиците костной ткани для и при дентальной имплантации, но сравнительного анализа их нет и практическому врачу в различных клинических ситуациях трудно выбрать наиболее оптимальное оперативное вмешательство для наращивания кости, выбора костнопластического материала и установления имплантатов (1, 4, 12, 14).

Костнопластическая хирургия, в том числе костная пластика  челюстей для зубной имплантации, значительно расширила свои возможности благодаря применению как уже утвердившихся материалов ‑ауто и аллокости (1, 12, 20), так и внедрения новых видов синтетической кости на основе керамиков и материалов на основе натуральной кости (7, 14, 16, 17, 19).

Успех внутрикостной зубной имплантации определяется санацией полости рта, высоким индексом гигиены, подготовкой пациента к операции, особенно имеющих сопутствующие болезни и больных старшей возрастной группы (22).

Медицинские риски оперативных вмешательств на  челюстях при  костной пластики для зубной имплантации существуют ( 21, 22). Поэтому для каждого больного индивидуально должен быть выбран допустимый объем операции, определена степень ее сложности и количество хирургических этапов в зависимости от функционального состояния пациента и обеспечена подготовка к вмешательству ( 20).

С середины 80-х годов прошлого столетия появилось много исследований по костно-восстановительным операциям на  челюстях для установления имплантатов (2, 3, 11, 22). Основой их являются классические операции Obwegesser - различные виды остеотомии и фиксация биотканей в образовавшееся пространство (1,  11, 13).

Наибольшее распространение для костной пластики и имплантации на верхней челюсти получила остеотомия по Le For 3 (нижнему типу), введение пластического материала под дно носа и верхнечелюстную пазуху (1, 17). Однако объем вмешательств в таких случаях достаточно большой и предполагает проведение операции в условиях стационара. Срок лечения составляет от 6 мес. до 1 года после костной пластики и далее еще 6 мес. после установления имплантатов и 6 мес. до окончательного ортопедического лечения (16).

При дефиците костной ткани на нижней челюсти для наращивания кости широко применяется костная пластика методом  наложения биоматериала на поверхность альвеолярной дуги челюсти. Накладная трансплантация улучшает условия для установления имплантатов, коррегирует  окклюзионные  взаимоотношения (9, 17, 22). Вместе с тем, она увеличивает только альвеолярный отросток и не решает вопрос увеличения объёма тела  челюсти. (18).

Последние 25 лет  при хирургических вмешательствах  на верхней челюсти признана классическая операция по Tatum ( 18, 19). Автор методики считает, что операция должна быть трехэтапной. На первом этапе проводится хирургическое вмешательство, наращивание кости по высоте, ширине альвеолярного отростка и тела верхней челюсти; на втором этапе - через 6 мес. - устанавливаются имплантаты, а на третьем - осуществляют окончательное протезирование. Метод Tatum получил с 95-х годов широкое распространение в России ( 12).

В качестве материала для костной пластики используют аутокость подвздошной кости или ребра пациента (3, 12, 13) или фрагменты с челюстей (4, 14).

Ряд авторов считают наиболее щадящей операцию взятия костного трансплантата с подбородка (12). За рубежом широко используется аллокость в виде блоков, пластин, опилок (11, 16). Однако взятие костного материала у пациента требует дополнительной оперативной травмы Наиболее простым считается применение ксеногенных материалов, обладающих остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами ( 7, 16, 17, 19, 20, 22).

Большинство авторов считают, что реконструкция альвеолярных отростков челюстей невозможна без комплексных клинических, рентгенологических исследований и оценки моделей челюстей ( 15). Одним из основных  методов лучевой диагностики должна быть рентгеновская компьютерная томография и математическое моделирование операции, оценка количества и качества кости ( 13, 14, 22). РКТ позволяет выбрать оперативный доступ, количество вводимого биоматериала, вид имплантата, их число, места установления (18, 19 ,21).

Так как практические врачи решают разные по сложности клинические ситуации, необходимо изучить различные методы диагностики, стандартизировать схему обследования пациента для  костно-реконструктивной операции при дефиците костной ткани. Это позволит выбрать наиболее оптимальный хирургический метод, определить количество биоматериала и решить вопрос об этапности операций. Такая позиция должна использоваться в каждом индивидуальном случае пластики при дефиците костной ткани, что определит разные варианты операции. Поэтому требуются единые подходы в диагностике и разработка дифференцированных методов реконструкции при дефиците костной ткани для и при зубной имплантации, что и явилось целью настоящего исследования.

Материалы и методы исследования. Настоящее исследование основано на результатах костно-пластических операций в период 2009-2016 г.г. у 356 больных с деформацией, атрофией костной ткани альвеолярного отростка  челюсти для установления внутрикостных зубных имплантатов. Они были в возрасте от 25 до 60 лет. Из них женщины составляли 215 чел., мужчины 141 чел. Пациенты с дефицитом костной ткани на верхней челюсти составили 203 чел . с дефицитом кости на нижней челюсти 153 чел. Нами проводилась оценка функционального состояния организма и использовались различные методы предоперационной подготовки в зависимости от сопутствующих болезней, иммунных показателей.

   При подготовке пациента к операции стоматологической имплантации у всех пациентов имелась необходимость выполнения дополнительных костно-реконструктивных операций с целью восстановления достаточного объема и формы альвеолярных отделов челюстей. Как правило, подобные ситуации связаны с атрофией альвеолярных гребней, постэкстракционными состояниями, реже- с неблагоприятными анатомическими условиями (например, критическим расположением нижней стенки верхнечелюстной пазухи или расположением канала нижнечелюстного нерва ).

Для проведения оперативных вмешательств проводилось комплексное обследование: клиническое, антропометрическое, рентгенологическое, исследование моделей челюстей. Рентгенологическое исследование состояло из изучения прицельных снимков челюстных сегментов, в том числе окклюзионных ортопантомограмм с маркировочными шариками или сеткой,  рентгеновской компьютерной томографии.

В зависимости от результатов предоперационных исследований нами выделены следующие методы костно-восстановительных операций при  дефиците костной ткани альвеолярных участков челюстей для зубной имплантации:

1. поднадкостничная трансплантация биоматериала по альвеолярной дуге на уровне челюстного сегмента или сегментов;
2. накладная трансплантация биоматериала с подготовкой кости по вестибулярной поверхности альвеолярного участка  челюсти на уровне челюстных сегментов;
3. трансплантация биоматериала внутрь кости путем расщепления кости;
4. трансплантация биоматериала через альвеолярную дугу для воссоздания челюстного сегмента с поднятием дна верхнечелюстной пазухи;
5. трансплантация биоматериала доступом через передне-латеральную стенку для воссоздания альвеолярного отростка и срединного отдела тела челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи;
6. трансплантация биоматериала доступом через дистально-латеральную стенку для воссоздания альвеолярного отростка и тела челюсти с поднятием верхнечелюстной пазухи.

          В качестве трансплантатов использовались ксеногенные материалы OsteoBiol® - «Apatos»,  «Gen-os» ,   «mp3»,  « Sp-Block», пластина  «Cortical Lamina»  а также их сочетания. Кроме того, в комбинации биоматериалов применяли опилки  аутокости, Для закрытия биоматериала и лучшей его адаптации к кости применялась мембрана «Evolution».

            Характеристика использованных нами материалов .

      Материал «Apatos».  Свойства. Apatos представляет собой биоматериал ксеногенного происхождения, по своим свойствам напоминающий минерализованную человеческую кость, поэтому его можно использовать в качестве альтернативы аутогенной кости. Естественные микропоры материала OsteoBiolR Apatos упрощают и тем самым ускоряют процесс новообразования кости в области дефекта. Apatos выпускается в виде нанокристаллических гранул кортикально-губчатой смеси.

      Материал «Gen-Os» Свойства. «Gen-Os» гетерологичная  кортикально-губчатая коллагенсодержащая костная смесь. Коллаген: сохранен. Гранулы со слабовыраженной рентгеноконтрастностью. Состав: 100% гранулированная смесь. Размер гранул: 250-1000 микрон. «Gen-Os» естественного происхождения имеет ту же структуру матрикса и пор, что и аутогенная кость. «Gen-Os» биосовместим, остеокондуктивен и доступен в неограниченном количестве. Восстановление кости в области дефекта идет по типу полного заживления (restitutio ad integrum).Материал гидрофилен, поэтому может служить носителем лекарственных препаратов.

                Приемущества. Набухая в физиологическом растворе, «Gen-Os» увеличивается в объеме на ≤50%. Намокший коллаген существенно повышает адгезию материала. Повторное вмешательство: через 4-5 месяцев, в зависимости от клинической ситуации

        Материал   «mp3» Описание: mp3 представляет собой смесь, состоящую из гранул гетерологичной коллагенсодержащей  кортикально-губчатой кости и коллагенового геля OsteoBiolR Gel 0. Размер гранул составляет 600-1000 микрон. Материал mp3 однофазный; он полностью готов к применению и не требует предварительного смачивания.Отсутствие подготовительных манипуляций

уменьшает риск случайного загрязнения материала. Гибкий шприц максимально упрощает   внесение биомассы в область дефекта. По своей структуре материал очень напоминает человеческую кость и может использоваться в качестве ее альтернативы при остеопластике.

Естественные микропоры гранул способствуют новообразованию кости в толще аугментата и ускоряют процесс регенерации. Постепенная резорбция материала обеспечивает длительное сохранение объема и формы аугментата (остеокондуктивность). Коллаген способствует формированию кровяного сгустка и проникновению в аугментат клеток,участвующих в процессах заживления и регенерации.

         Материал  « Sp-Block» Описание: « Sp-Block»Эксклюзивная технология производства блоков губчатой кости конского происхождения позволяет избежать керамизации кристаллов гидроксиапатита и за счет этого сократить сроки физиологической резорбции материала. Sp-Block способствует новообразованию кости. Благодаря своей жесткости, он хорошо сохраняет объем. Это имеет существенное значение при регенерации кости в области  крупных дефектов. Содержащийся в препарате коллаген благоприятствует формированию кровяного сгустка и проникновению в аугметат клеток, строящих новые ткани. Восстановление кости в области дефекта идет по типу полного заживления (restitutio ad integru).

Блок обязательно фиксируется винтами остеосинтеза и перекрывается резорбируемой мембраной(Evolution).

   Материал «Cortical Lamina»

  Пластина  «Cortical Lamina» изготавливается из гетерологичной кортикальной кости по эксклюзивной технологии TecnossR, позволяющей избежать керамизации кристаллов гидроксиапатита и за счет этого сократить сроки физиологической резорбции материала. После поверхностной декальцификации пластина становится эластичной; компактная структура исходной кости при этом сохраняется. Края у пластины мягкие, поэтому они не травмируют окружающие ткани.

Полужесткая пластина «Curved  Lamina», в отличие от тонкой пластины , имеет изогнутую форму и не требует предварительного смачивания.

Необходимо лишь аккуратно обрезать ее по форме дефекта стерильными ножницами и, уложив на место, обязательно фиксировать винтами остеосинтеза.

Мембрана «Evolution».Полностью резорбируемая мембрана «Evolution» изготавливается из мезенхимальной ткани (гетерологичный перикард). Ее структура представлена плотными коллагеновыми волокнами. Мембрана очень прочная, что дает возможность:  наилучшим образом адаптировать ее к кости и мягким тканям, просто и надежно сшить ее с подлежащими тканями,  создать плотный контакт между мембраной и костью/ надкостницей, обеспечить стабильность и продолжительную защиту аугментата.       

При обнажении мембрана не инфицируется, ее плотный коллагеновый матрикс надежно защищает аугментат от инфекции. Ткани заживают вторичным натяжением.

          При планировании реконструктивно-восстановительных операций необходимо точно оценить размеры дефекта кости, степень деформации альвеолярных гребней, что позволит правильно выбрать методику операции костной пластики. Основными видами таких операций являются пластика с фиксацией трансплантационного материала «внакладку» и пластика с фиксацией материала внутрь кости.

              Полученные результаты и их обсуждение.

Поднадкостничная трансплантация проведена у 67 больных. Показанием для операции являлись недостаточная высота и ширина кости альвеолярного отростка и снижение окклюзионной плоскости. Вмешательство состояло из двух этапов: на первом - через вертикальный разрез на альвеолярной дуге образовывали тоннель и вводили ксеногенные материалы OsteoBiol® - «Apatos»,  «Gen-os» ,   «mp3»,  »,  « Sp-Block»   , а также их сочетания. Предпочтение отдавали «mp3» (простота и контролируемость введения материала ) и  « Sp-Block» (обеспечение жёсткого профиля создаваемого объёма костного материала) ; на втором этапе спустя 6 месяцев - через альвеолярную дугу формировали ложе или ложа для имплантата, устанавливали конструкции, одевали запорный винт и рану зашивали наглухо узловыми швами. Через 14 дней одевали каппу, приспосабливали старый протез. Спустя 4-5 мес. вскрывали имплантаты и осуществлялось протезирование. Остеокондуктивные материалы как клинически, так и рентгенологически к этому времени не реструктурировались в зрелую кость; остеоиндуктивные - представляли плотную минерализованную кость. Получен 100% успех у всех пациентов. Повышен успех зубного протезирования как с точки зрения функции, так и эстетики. Данный метод показан при неровной, узкой альвеолярной дуге и остром ее крае. Трансплантация выравнивает уровень альвеолярной дуги в соответствие с сегментами челюсти с естественными зубами, увеличивает площадь для установления имплантата. Срок контрольного наблюдения составил от одного года до четырёх лет.

Накладная трансплантация с подготовкой кости проведена у 42 чел. Показанием для операции была - недостаточная ширина альвеолярной дуги и атрофия передней поверхности альвеолярного отростка, что создавало невозможность установления имплантата в правильное положение в соответствии с окклюзией. После традиционного трапециевидного разреза, обращенного в небную сторону на 2-3 мм, отступя от центра альвеолярной дуги, откидывания слизисто-надкостничного лоскута, после  скелетотирования кости кортикальная пластина по передней поверхности перфорировались  и на подготовленное костное ложе укладывался биоматериал. Для лучшей фиксации его фиксировали костными винтами и закрывали мембраной «Evolution». Для данного типа операций предпочтение отдавали костному блоку « Sp-Block»  который обеспечивал создание жёсткого профиля создаваемого объёма костного материала и пластине  «Cortical Lamina»  которая хорошо восстанавливает объём утраченной костной ткани с вестибулярной стороны альвеолярной части челюстей Слизисто-надкостничный лоскут укладывался на место и фиксировался глухими узловыми швами. Второй этап - вскрытие имплантатов проводили через 4-6 мес. Рентгенологически через 6 мес. граница материнской и ремоделированного биоматериала не определялась. У двух больных в раннем послеоперационном периоде отмечалось расхождение единичных швов. Наличие мембраны позволило полностью сохранить костнопластический материал .После лечения заживление раны завершалось благополучно. Имплантаты и зубные протезы с опорой на них функционировали хорошо.

Наиболее эффективен этот метод для имплантации в переднем отделе верхней челюсти, когда значительная атрофия вестибулярной стенки в два раза превышает процесс резорбции по горизонтали. Это создает вогнутый лицевой профиль и выдвижение нижней челюсти вперед. Без наращивания кости имплантация зубов невозможна, т.к. имплантаты заведомо займут неправильное положение и будут иметь наклон к вестибулярной стороне верхней челюсти, а несоответствие альвеолярных дуг приведет к перегрузке имплантатов и их отторжению. Если первые операции у двух пациентов были проведены без РКТ и телерентгенограмм, то в отдаленные сроки, через 2-3 года, за счет резцового перекрытия и функциональной перегрузки, зубные протезы на имплантатах стали подвижны и был утрачены. У остальных 40 чел. результаты операции хорошие. Срок контрольного наблюдения составляет от одного года до четырёх лет, но у 8 чел. имеются эстетические недостатки, связанные с высокой линией улыбки.

Трансплантация биоматериала внутрь кость проведена у 41 чел. Показанием к операции являлось - узкая альвеолярная дуга и необходимость ее смещения в вестибулярную сторону для правильных окклюзионных взаимоотношений. Проводят рассечение слизистой оболочки и надкостницы и по ходу альвеолярной дуги, при необходимости с вертикальными разрезами к  преддверью рта. Откидывают слизисто-надкостничный лоскут, скелетируя кость. При помощи пьезохирургического иструмента осуществляли вертикальную остеотомию и репозицию вестибулярной стенки кнаружи. Желательно сохранить интимную связь с надкостницей челюсти. При возможность на дне образовавшегося пространства образуют ложа для имплантата и устанавливают их так, чтобы 1/2 или 1/3 тела конструкции фиксировалось в собственной кости. При значительном дефиците кости проводили только костнопластическую операцию. Образовавшиеся пустоты заполняли биоматериалом который закрывали мембраной «Evolution». Для данного типа операций предпочтение отдавали  костно-реконструктивным  материалам «Apatos»,  «Gen-os». Причем «Apatos» нами применялся у пациентов с 3 и 4 классом плотности костной ткани (по Misch), что обеспечивало повышение плотности костного регенерата в последующем, а   «Gen-os» у пациентов с 1 классом плотности костной ткани (по Misch), это позволяло получить костный регенерат меньшей плотности, что создавало лучшую  остеоинтеграцию дентальных имплантантов в последующем. Мобилизовав мягкие ткани, рану зашивают наглухо узловыми швами. Через 5-6 мес. проводили вскрытие имплантатов, устанавливали супроструктуру и ортопеды, осуществляли окончательное зубное протезирование. Через 6 мес. на рентгенограмме и РКТ определялась кость плотного строения, имплантаты окружены и плотно сращены с костной тканью. У всех 41 пациентов достигнут 100% успех операции. Срок контрольного наблюдения составил от одного года до четырёх лет.

 Сравнивая ремоделирование кости, трансплантация внутрь кости была самой эффективной по следующим признакам: в раннем послеоперационном периоде воспалительная реакция была выражена умеренно; простота установления имплантатов; стабильность имплантатов и протезов с опорой на них в период их длительного функционирования.

Реконструкция альвеолярного сегмента верхней челюсти доступом через альвеолярную дугу с поднятием дна верхнечелюстной пазухи.

Суть настоящей операции заключается в увеличении высоты альвеолярного отростка, поднятии дна верхнечелюстной пазухи путем введения биоматериала между ее дном и базальной костью. Показанием для такого доступа и костной пластики было наличие высоты базальной кости в области моляров и премоляров не менее 7-9 мм и ширины альвеолярной дуги - 5 мм . Иначе говоря, наличной кости должно быть не менее 2/3 высоты имплантата. Биоматериал вводился доступом через альвеолярную дугу через ложе, сформированное для имплантата или имплантатов. Операция проведена у 52 больных.

Проводили трапециевидный разрез на 2-3 мм в сторону неба и параллельно альвеолярной дуге. Отслаивали слизисто-надкостничный лоскут и отодвигали его в вестибулярную сторону. Это давало хороший обзор кости с обоих сторон альвеолярной дуги и суждения о ее реальных размерах. Согласно вида имплантата, проводилась остеотомия для создания ложа имплантату.

Под контролем визиографии, дойдя до кортикальной пластинки дна верхнечелюстной пазухи, вводили гранулы биоматериала и легкими движениями при помощи остеотомов, увеличивающихся размеров, поднимали кортикальную пластинку дна верхнечелюстной пазухи. Перед каждым движением и сменой остеотома костную рану заполняли биоматериалом и, таким образом, утрамбовывали его, увеличивая высоту кости альвеолярного отростка и одновременно поднимая пазуху.

Устанавливали имплантат или имплантаты, контролируя на визиографе правильность их стояния, наличие биоматериала в окружности верхушки круглой конструкции или верхнего концевого отдела тела плоской конструкции, уровень поднятия дна верхнечелюстной пазухи.

В соответствии с конструкцией во всех трех плоскостях установленного имплантата или имплантатов должно быть не менее 2-3 мм биоматериала на границе с поднятым дном верхнечелюстной пазухи у круглого и не менее 4-5 мм у плоского.

При кости 4 типа (по Misch) с помощью бора перфорировали только кортикальную пластинку, далее ложе создавали остеотомами. Продвинув их на 5 мм начинали вводить и трамбовать материал вверх. Под контролем визиограммы устанавливали имплантат и биотканью осуществлялся окончательный подъем дна верхнечелюстной пазухи. Над плечами плоского имплантата укладывали опилки аутокости, смешанные с гранулами биоматериала и кровью.

Проверяли состояние слизисто-надкостничного лоскута. Проводили туалет раны, внутренней части имплантата и вкручивали в него запорный винт. Слизисто-надкостничный лоскут укладывали на место и фиксировали частыми глухими узловыми швами. Через 4-5-6 мес. имплантаты вскрывались и осуществлялось окончательное протезирование. У всех 52 чел. функционирование имплантатов в протезных конструкциях проходило хорошо, у 4 чел. - спустя 1,5-2 года понадобилась смена зубного протеза. Срок контрольного наблюдения составляет от одного года до четырёх лет.

Реконструкция альвеолярного отростка верхней челюсти доступом через переднелатеральную стенку с поднятием дна верхнечелюстной пазухи.

Настоящая операция состоит из образования окна в переднелатеральной стенке верхней челюсти в виде узкой щели на уровне премоляров и первого моляра.

Операция проведена у 56 чел. У 17 больных вмешательство было двухэтапным: на первом этапе ‑ костная пластика, на втором этапе (через 4-6 мес.) ‑ установление имплантата или имплантатов; у 29 чел. - одноэтапным.

Обоснованием для оперативного доступа костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти была высота кости от альвеолярной дуги не менее 5 мм, ширина альвеолярной дуги не менее 5 мм для имплантата круглой формы и не менее 3 мм ‑ для плоской конструкции. Иначе говоря, высота наличной кости должна составлять 1/2 длины тела имплантата. Биоматериал вводился доступом через костное окно в переднелатеральной стенке верхней челюсти соответственно премолярам и первому моляру.

Проводили трапециевидный разрез, отступив на 2-3 мм от альвеолярной дуги в небную сторону от клыка до скуло-альвеолярного гребня и вертикальные рассечения к своду преддверия рта на уровне клыка и середины первого или второго моляра. Обнажив переднюю и часть латеральной поверхности верхней челюсти, проводили сверление в виде борозды на 1-2 мм ниже уровня дна верхнечелюстной пазухи.

По виртуальной модели по РКТ определяли размеры отслоения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи по глубине, высоте, ширине и требуемое количество биоматериала. Под контролем визиографа элеватором поднимали слизистую оболочку дна верхней челюстной пазухи и, идя по костному дну, отсепаровывали ее на 5-6 мм вглубь. Одновременно проводили отслаивание вверх слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи по передней стенке. Фиксируя слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи элеватором несколько увеличивали костное окно (длина 10-15 мм, высота 5-6 мм). В образовавшееся пространство вводили биоматериал. Желательно, чтобы он хорошо пропитался кровью из раны .

Большим штопфером постепенно утрамбовывали материал так, чтобы он по глубине составил не менее 5-7 мм, по высоте ‑ 10-12 мм и по длине ‑ 20-25 мм. Убедившись по визиографу на увеличение альвеолярного отростка по длине, высоте, ширине и, сверив с ранее виртуальной компьютерной моделью, выбирали будущие места установления имплантата или имплантатов, его вид, размер и достаточность ремоделированной кости по сторонам конструкции, как его опоры.

Костное окно закрывали мембраной «Evolution».  При этом ее края должны перекрывать его на 2 мм в каждую из сторон и плотно адаптироваться к кости. Укладывали слизисто-надкостничный лоскут на место и фиксировали глухими швами из полиамидной нити или хромированного кетгута. Во время и после операции у 26 чел. наблюдалась «заложенность» половины носа, неприятные ощущения в верхнечелюстной пазухе с соответствующей стороны, которые ликвидировались через 4-8 дней. Послеоперационный период у всех 56 чел. протекал гладко. У 17 чел. через 4-6 мес. после операции проводили установление имплантатов. Анализируя ремоделирование биоматериала по рентгенограмме и РКТ у 17 пациентов мы отметили, что к концу 4-го месяца тень костного регенерата была расплывчатой, кортикальная пластинка у дна верхнечелюстной пазухи не просматривалась, к концу 6-го месяца отмечена плотная структура реорганизованной кости.

У 29 чел. с одномоментной костной пластикой и имплантацией рентгенологические исследования, в том числе РКТ, показали, что кость через 6 мес. имела плотное строение, рисунок кости был несколько смазан. Четко прослеживалась кортикальная пластинка как по альвеолярной дуге, так и обращенная к верхнечелюстной пазухе. В динамике плотность ремоделированной кости увеличивалась через 2 года. По данным РКТ массив кости уменьшился в среднем по высоте на 2 мм, остался неизменным по горизонтальной и сагиттальной плоскостям. Клинически зубные протезы на имплантатах функционировали хорошо. Имплантатодесневое соединение было более плотное у круглой формы имплантатов.

Щадящий переднелатеральный доступ увеличения альвеолярного отростка позволял легко ввести биоматериал. Его правильное распределение во всех трех плоскостях обеспечивал хорошее ремоделирование в плотную кость, которая через 2 года незначительно уменьшалась только по высоте на 2 мм, оставаясь неизменной по длине и глубине. Немедленное установление имплантатов сокращало время лечения. У всех 56 чел. с отсроченной и немедленной имплантацией получены положительные результаты. Срок контрольного наблюдения составляет от 2 до 4 лет.

Реконструкция альвеолярного отростка и тела верхней челюсти доступом через дистально-латеральную стенку с поднятием дна верхнечелюстной пазухи.

Операция показана при малом количестве кости в области моляров, пневматическом типе верхнечелюстной пазухи с низким расположением бухт, в том числе в области бугра верхней челюсти.

Высота альвеолярного отростка должна быть не менее 2-4,9 мм, ширина 3-5 мм для круглой формы имплантата, 3 мм ‑ для плоской конструкции. Операция реконструкции верхней челюсти более травматичная, чем предыдущая. Поэтому подготовка к ней должна быть особенно тщательной. Операция проведена 98 больным. Из них 62 чел. осуществлено двухэтапное вмешательство и 36 пациентам одноэтапное ‑ костная пластика с установлением имплантатов.

Проводили трапециевидное рассечение слизистой оболочки и надкостницы на уровне моляров и премоляров на 2 мм отступя от центра альвеолярной дуги в небную сторону, с боковыми разрезами к своду преддверия рта. Отслаивали слизисто-надкостничный лоскут. На 3 мм выше альвеолярной дуги, чаще на уровне верхнего края базальной кости, образовывали костное окно, размером 15х15 мм, 20х20 мм.

Кпереди и кзади от скулоальвеолярного гребня осторожно трепанировали дистально-латеральную стенку верхней челюсти. Как только при остеотомии показалась слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи при помощи элеватора начинали отслаивать ее снизу - вверх и от области бугра ‑ вперед. Это позволяло расширить костное окно и продолжить с лучшим обзором отсепаровывать слизистую оболочку по дну пазухи, кнутри, вверх и кпереди. В результате осторожного отслаивания слизистой оболочки на 5-7 мм по дну пазухи внутрь; на 15-20 мм по длине базальной кости, равную диаметру круглого или длине плоского имплантата или имплантатов плюс 3 мм кпереди к кзади от них, и вверх на размер тела имплантата плюс 2 мм. В образовавшееся пространство вводили биоматериал, смешав его с кровью и опилками аутокости. Осторожно, стараясь не повредить слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, утрамбовывали биоматериал кзади, кпереди и вверх. Проверив по визиографу распределение биоматериала в трех плоскостях и убедившись в достаточности будущей кости задачам имплантации, закрывали костное окно мембраной «Evolution».  При отсроченной имплантации укладывали слизисто-надкостничный лоскут на место и фиксировали его глухими, частыми узловыми швами. При немедленной имплантации со стороны альвеолярной дуги формировали ложе для имплантатов и устанавливали их. Мягкие ткани зашивали наглухо. Ремоделированние всего биоматериала зависело от количества материнской кости и количества введенного материала. Исследование биоптата биоматериала, взятого к концу 5-6 мес., при отсроченной имплантации установило наличие плотной бесструктурной ткани, где фиброзная и остеоидная содержала отдельные островки плотной кости. Из 96 пациентов у 14 больных окончательный минерализации материала через 12-18 мес. не происходило. Вместе с тем функционирование имплантатов было хорошим. Срок контрольного наблюдения от 2 до 4 лет.

Из 615 имплантатов 606 функционировали от 2 до 4 лет. 9 имплантатов были удалены через 2-3года  в связи с периимплантатом. У пациентов 4,5,6 групп при операциях нами использовался материал «mp3» как наиболее адаптированный для операций по поднятию дна верхнечелюстной пазухи.

Эффективность операции реконструкции альвеолярного отростка челюстей , поднятия дна верхнечелюстной пазухи и зубной имплантации осуществляли на основании следующих признаков:

1. жалоб больного, в том числе, на функцию зубного протеза с опорой на имплантат;
2. клинической оценки зубного протеза с опорой на имплантат;
3. состояния слизистой оболочки у шейки имплантата, плотность ее, глубины кармана, наличия кровоточивости при погружении зонда;
4. рентгенологической картины кости вокруг имплантата;
5. рентгенологической картины ремоделированной кости;
6. состояния верхнечелюстной пазухи в соответствии с жалобами больного и состояния верхнечелюстной пазухи в рентгеновском отображении;
7. индекса гигиены полости рта.

Резюме.

Таким образом, анатомо-клиническое исследование челюстей при дефиците костной ткани и объемная диагностика атрофии кости позволяет нам предложить различные методы наращивания кости и различные оперативные доступы.

Традиционно считается, что установление имплантатов возможно только через 5-6 месяцев после пластики кости. Однако, проведенный нами сравнительный анализ двухэтапной и одноэтапной операций - пластики и немедленное и отсроченное установление имплантатов позволяет рекомендовать одновременное наращивание кости и имплантацию.

Для выбора каждого вида вмешательства и оперативного доступа мы создали алгоритм по размерам в трех плоскостях базальной кости, локализации, степени атрофии верхней челюсти, близости дна верхнечелюстной пазухи окклюзионных взаимоотношений челюстей.

При реконструкции следует применять как имплантаты круглой, так и плоской формы.

Вместе с тем, нагрузка на имплантаты - протезирование следует проводить спустя 5-6 мес. после операции.

Все используемые нами биоматериалы были эффективны с учётом выбора материала для конкретного клинического случая . Следует рекомендовать сочетание их, особенно с аутокостью. Для выбора метода наращивания кости на верхней челюсти очень важна комплексная диагностика и при поднятии дна верхнечелюстной пазухи и трансплантации под пазуху необходимо создание трехмерной математической виртуальной модели по РКТ.

При малом количестве базальной кости  полного ремоделирования его в полноценную зрелую кость не происходит, но стабильность и функционирование имплантата сохраняется.